Anoreksija nervoza – psihološki aspekti najčešćeg poremećaja hranjenja

Glad u čovjeku vrlo često izaziva iritabilnost i intenzivan osjećaj nezadovoljstva; isto tako, dobar obrok može u čovjeku izazvati osjećaj zadovoljstva, dobrobiti i brige za sebe.

S druge pak strane, za neke ljude hranjenje predstavlja doslovno muku i usmjerenost na bizarne i nezdrave rituale vezane uz proces hranjenja. Osobe s poremećajem hranjenja nastoje držati pod strogom kontrolom svoje „nezdrave“ stavove i ponašanja vezana uz hranu, te time stavljaju vlastite živote u opasnost, što u velikoj mjeri uznemiruje i zabrinjava članove njihovih obitelji i bliske osobe. Dva najpoznatija poremećaja hranjenja su svakako anoreksija (anorexia nervosa) i bulimija (bulimia nervosa). Iako se anoreksija i bulimija smatraju dijagnostički odvojenim poremećajima ili sindromima, postoje sličnosti u njihovom razumijevanju. Cilj ove rasprave ipak je samo anoreksija nervoza.

MKB-10 višeosna klasifikacija psihijatrijskih poremećaja u djece i adolescenata Svjetske zdravstvene organizacije (2003) anoreksiju nervozu opisuje kao „poremećaj karakterističan po namjernom gubitku težine koji je osoba potaknula i održava“, odnosno kao „namjernu težnju za mršavošću do točke krajnje iscrpljenosti, čak i smrti“ (Wenar, 2003).  Osim namjerno potaknutog gubitka tjelesne težine (mase), anoreksiju karakterizira i intenzivan osjećaj straha od gojaznosti, poremećaj u percepciji izgleda vlastitog tijela, sekundarne endokrinološke i metaboličke promjene te poremećaji tjelesnih funkcija (Jakovljević, 1995). Mršavost se održava strogim restriktivnim dijetama, korištenjem laksativa, pretjeranom fizičkom aktivnošću, a kod nekih anoreksičnih djevojaka i samoizazvanim povraćanjem (što se smatra karakterističnim znakom bulimije nervoze). Anoreksija se, prvenstveno ali ne i isključivo, u oko 90% slučajeva javlja kod djevojaka u adolescenciji i mladih žena.

Što dovodi do anoreksije?

Wenar (2003) navodi multidimenzionalni model faktora koji dovode do anoreksije nervoze. Te faktore dijeli na intrapersonalne (ženski spol, nedostatak osjećaja sposobnosti i autonomije, strahovi od sazrijevanja, nesigurnost i poslušnost, teškoće hranjenja u ranoj dobi, rigidno mišljenje, fiziološke disfuncije), interpersonalne (roditelji skloni kontrolirajućem ponašanju, roditelji orijentirani na uspjeh, roditelji u sukobu, depresivni i impulzivni roditelji), faktore višeg reda (društveno preferiranje mršavosti, pritisak za uspjehom), te precipitirajuće faktore (osjećaj gubitka samopoštovanja i samokontrole, nove i nepoznate okolnosti kao što su seksualna intimnost, odvajanje ili gubitak).

U srži anoreksije svakako se nalazi poremećena slika vlastitog tijela (prema Halgin & Whitbourne, 1994). Poznata je situacija u kojoj članovi obitelji doživljavaju stalnu frustraciju pokušavajući anoreksičnu osobu uvjeriti da je izrazito premršava, makar je ona duboko uvjerena u vlastitu gojaznost. Anoreksična osoba u ogledalu vidi samo i isključivo svoj gojazni odraz. Klinička ispitivanja su dokazala kako adolescentice s anoreksijom doslovno ne shvaćaju koliko je njihovo tijelo postalo mršavo. Slika tijela kod anoreksičnih osoba nije dakle određena realnošću, već njihovim dubokim i snažnim iracionalnim potrebama.

Jednim od najvažnijih faktora u nastanku i razvoju anoreksije svakako se smatra obitelj anoreksične osobe.
U obiteljskoj dinamici, svaki član obitelji utječe i na njega utječe ponašanje svakog drugog člana obitelji, tako da je bitno razumjeti modele odnosa i načina poticanja ili ometanja razvoja unutar obiteljskog sistema. Wenar (2003) navodi četiri karakteristična modela interakcija prisutnih u obiteljima anoreksične djece:

1. Upletanje (enmeshing). Članovi patološki upletene obitelji intenzivno su uključeni i reagiraju jedan na drugoga, ali na vrlo nametljiv način. U takvoj obiteljskoj dinamici ne postoji snažan osjećaj individualnosti pojedinih članova obiteljskog sistema, tako da se promjene kod jednog člana ili u odnosima između dva člana obitelji vrlo brzo prenesu kroz cijeli obiteljski sistem. Ukratko, u takvim obiteljima postoji nedostatak privatnosti i pretjerivanje u obiteljskom „zajedništvu“. Upletene obitelji slabo vide različitosti svojih članova, a roditelji često govore o svojoj djeci kao o jedinstvenoj skupini. Uloge i smjerovi autoriteta su nejasni, tako da djeca preuzimaju roditeljske uloge ili jedan od roditelja nastoji pridobiti potporu djece u borbama protiv drugog roditelja.
2. Pretjerano zaštićivanje. Članovi takvih obiteljskih sistema (osobito obitelji psihosomatski bolesne djece) pretjerano su zabrinuti oko dobrobiti svakog od članova. Tako npr. obična prehlada dovodi do stalnog nuđenja maramica, kuhanja čajeva i davanja antibiotika, a bolesni član treba kritiziranje umanjiti umirujućim ponašanjem. Pretjerana briga obitelji oko bolesnog djeteta usporava razvoj njegove autonomije i dijete se zbog toga osjeća odgovornim za zaštitu obitelji od nelagode.
3. Rigidnost. U teoriji obiteljskih sistema je poznata činjenica da se patološke obitelji opiru svakoj promjeni. Taj otpor je naročito izražen u razdobljima normalnog rasta i razvoja, kao što je adolescencija, kada članovi takvog patološkog sistema pojačavaju svoje napore u održavanju uobičajenih modela i obrazaca ponašanja. Jedna od posljedica je da se djetetova bolest koristi kao izgovor za izbjegavanje problema koji prate promjenu. Budući da se brigom oko bolesnog djeteta izbjegava suočavanje s konfliktom, bolest se naravno neprestano obnavlja i potkrepljuje.
4. Nedostatak rješavanja konflikta. Ovo je svakako posljedica svih triju prethodno navedenih modela, premda se njegovi manifestni oblici mogu razlikovati. U nekim se obiteljima konflikt poriče; u drugima se rješava na difuzan, razlomljen i neefikasan način; u nekima postoji roditelj koji izbjegava (npr. otac koji napušta prostoriju svaki put kad prijeti suočavanje s konfliktom). Stvarno suočavanje s konfliktima obično se zaobilazi strogim pridržavanjem nekog religijskog ili etičkog pravila koje unaprijed daje odgovor na sve probleme između članova obiteljskog sistema.

 Razvojno-klinička perspektiva (Wenar, 2003) navodi nametljivu pretjeranu zaštitu ili prekomjernu kontrolu djeteta koje započinju još od dojenačke dobi. Posljedica je atmosfera u kojoj dijete ne može izraziti svoju srdžbu zbog straha da će biti ostavljeno samo i bespomoćno. Takvo dijete vrlo često izrasta kao „uzorno dijete“, poslušno, pouzdano i pažljivo kod kuće, te popularno i uspješno u školi. Ono što takvom djetetu nedostaje je njegova individualnost i autonomija; takvo dijete živi životom roditeljske slike pravilnog ponašanja, od njegovog tjelesnog izgleda, hrane koju jede, odjeće koje nosi, prijatelja s kojima se druži, aktivnosti u kojima sudjeluje. Svaki znak djetetovog otpora ili zauzimanja za sebe doveo bi do neugodne situacije, jer kako se dijete može oduprijeti željama roditelja koji su toliko zabrinuti oko njegove dobrobiti? Tako dijete svoj jad i muku neiskazanih emocija ili izbacuje iz svijesti ili ih nastavlja nositi u tišini. Konačno, dijete počinje misliti da njegov život ustvari nije njegov, već živi kroz roditeljske vrijednosti i želje.

Adolescencija kao glavni razvojni zadatak nosi uspostavu neovisnog identiteta mlade osobe, te samim tim predstavlja posebno uznemirujuću fazu u razvoju djevojke s anoreksijom. Ukratko, djevojke kroz unos hrane samo pokušavaju riješiti svoje probleme uključivanjem svojeg tijela, umjesto da se direktno suoče s bliskim odraslim osobama koje su odgovorne za probleme. Kako nastavljaju gladovati, one sve više stvaraju zakašnjelu kontrolu nad svojim roditeljima putem njihove brige, kroz nabavljanje posebne hrane, te kroz roditeljsku bespomoćnost da ih promijene. Premda ta pobjeda u borbi za kontrolu nad vlastitim životom može na kraju biti na strani djevojke, ona se dobiva uz visoku cijenu: osiromašenje njhova života i dovođenjem zdravlja u opasnost.

Obitelj buduće anoreksičarke pretjerano brine o prehrani, obrocima i ponašanju za stolom. Nametljivost članova takvog obiteljskog sistema ograničava djetetovu autonomiju, a djetetove psihološke i tjelesne funkcije neprestano bivaju predmetom detaljnog promatranja. Adolescencija je primjerice osobito stresno razdoblje za obiteljske sisteme. Ako dijete, osjećajući taj stres, reagira na njega npr. držanjem dijete, to se na koncu koristi kao zaobilazni mehanizam, kojeg vrlo suptilno potiče i obitelj. Kako simptom (u ovom slučaju opsesivno držanje dijete) biva „ugrađen“ u obiteljsku patologiju, on postupno počinje predstavljati osnovu za razvoj anoreksije. Istraživanja pokazuju kako roditelji anoreksičnih kćeri komuniciraju tako što daju dvostruke poruke brižne pažnje, uz istodobno zanemarivanje potreba svojih kćeri da izraze sebe i svoje osjećaje. Te kćeri se, pak, dvoume između pokazivanja svojih osjećaja i „podčinjavanja“ roditeljima. Tako pretjerana briga uz istodobno zanemarivanje i negiranje izražavanja samoga sebe onemogućuje pokušaje kćeri da se individualizira i održava je u ovisnom stanju.
 
Ipak, važno je napomenuti da postoje dokazi kako obiteljska patologija u slučaju anoreksije nije jedinstvena jer se može naći i u obiteljima djece s drugim organskim stanjima (astma, dijabetes, i sl.). Isto tako, literatura (Wenar, 2003) upozorava na opasnost preuranjenog obilježavanja obitelji jer postoji raznolikost u obiteljskim modelima i karakteristikama ličnosti same djevojke s anoreksijom. Tako su npr. neke obitelji u početku bile dezorganizirane ali su nakon oporavka djevojke postale integrirane i efikasne, dok su druge počele pokazivati ozbiljne znakove patološke neprilagođenosti.

Iz rasprave o uzrocima anoreksije nervoze svakako se ne smiju izostaviti i socijalni/kulturalni faktori, prvenstveno šira društvena sredina u kojoj djevojka odrasta i živi. U zapadnjačkom društvu ideal ljepote se promijenio od zaobljenih, bujnih figura toliko popularnih prije nekoliko desetljeća, do mršavih, tankih i gipkih danas. Osim toga, kulturološka pravila nažalost određuju da je debelo ružno i loše, dok je mršavo lijepo a samim tim i dobro. Adolescencija predstavlja vrhunac procesa kulturalizacije mlade osobe koji traje cijelog njenog života, budući da obitelj, škola te sredstva javnog informiranja odašilju poruke da djevojčice trebaju biti fizički privlačne (što podrazumijeva i mršavost). Prema Wenaru (2003), već u IV. razredu OŠ djevojčice su više od dječaka zabrinute oko prekomjerne težine, žele biti mršavije i općenito su nezadovoljne svojom slikom tijela.

Kako liječiti anoreksiju?

Uspješno liječenje anoreksije nervoze je teško i mukotrpno. Pola adolescentica s anoreksijom će i dalje imati teškoće s uzimanjem hrane i psihološke smetnje, a čak i djevojke koje su prošle oporavak mogu nastaviti s izmijenjenim stavom prema uzimanju hrane i tjelesnoj težini, uz depresivne simptome i slabije socijalno funkcioniranje. Ipak, ishod liječenja se razlikuje u značajnoj mjeri, a dobri prognostički znakovi su manji stupanj nezreolsti i poricanja bolesti, priznavanje gladi, pretjerana aktivnost i pozitivno samopoštovanje.

U liječenju anoreksije najveći se naglasak stavlja na individualnu psihoterapiju. Ciljevi psihoterapije jesu pomoć adolescentici da prihvati realističniji pristup uzimanju hrane, usmjeravanje i ispravljanje njezinih osjećaja neadekvatnosti i potrebe za savršenošću, te postizanje osjećaja samopoštovanja i autonomije. Preporučuje se i psihoterapija obiteljskog tipa, koja za cilj ima restrukturiranje interakcija unutar obiteljskog sistema kako bi se prekinuo model upletanja i rigidnosti te potaknula autonomija i fleksibilnost pojedinih članova obiteljskog sistema. Grupna terapija može djevojkama s anoreksijom pomoći da svoje probleme podijele s drugima poput njih, bez straha i opasnosti da će terapeut biti samo još jedna kontrolirajuća odrasla osoba, kao što su to njezini roditelji. Kod hospitaliziranih djevojaka s anoreksijom primarni je cilj oporavak njihove tjelesne težine i spašavanje njihovog života, da bi se u kasnijom fazama liječenja moglo nastaviti psihoterapijom.

Ana Plazonić Fabian, prof.

Literatura:
Halgin, R. P. & Kraus Whitbourne, S. (1994): Abnormal psychology – The human experience of psychological disorders. Brown & Benchmark.
Jakovljević, M.(ur.) (1995): Psihijatrija za studente stručnih zdravstvenih studija. A.G. Matoš, Samobor.
Višeosna klasifikacija psihijatrijskih poremećaja u djece i adolescenata: MKB-10 klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja u djece i adolescenata (2003). Naklada Slap, Jastrebarsko.
Wenar, C. (2003): Razvojna psihopatologija i psihijatrija – od dojenačke dobi do adolescencije. Naklada Slap, Jastrebarsko.